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无题（第1页）

昨天提到了软件管理，今天也分享一种有关“系统警报”的设计悖论。

叶云想说，最近罗胖介绍了2013年时，一起发生在美国加州大学旧金山分校医疗中心的医疗事故，由于最初医生在系统中的一个操作失误，最终导致真的给患者喂进去了385倍的药。

叶云认为，再先进的业务系统、再严谨的警报系统，如果不充分考虑人性的弱点与真实的使用场景，那就有可能发生“意外”，主要分以下三点说说。chapter_（）;

第一，这家医院是美国最好的医疗机构之一，医护人员也都是一流的水平，而且还配备了美国最先进的医疗信息系统，这个系统的责任就是维护安全的。

第二，这个医疗系统在这起医疗事故中一切正常，没有出现任何差错，该有的程序、该出现的警示，全都有，没有任何故障。

第三，最终的原因是大家对系统发出的“警报”已经麻木了，在医院的临床医生，每个月要面对一万七千多次大大小小的警报，在这种频次下，谁都会把警报当耳旁风的。

叶云还想说，警报除了自身需要分等级处理外，其实呈现提醒的方式才是置关重要的，只有人性化的呈现方式，才可能真正发挥出警报的价值。

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